Report: Millimeterentscheidung

Vom Gummischlauch zur Gefäßstütze – die Kathetertechnik hat sich seit 1929 rasant entwickelt. Neue Innovationen lassen die Mediziner weiterhin auf noch bessere Ergebnisse hoffen


Es gibt nur wenige Bereiche, in denen der medizinische Fortschritt der vergangenen 30 Jahren so offensichtlich wird, wie bei der Kardiologie, der Heilkunde des Herzens.

Erst seit gut einem viertel Jahrhundert dringen Kardiologen mit Kathetern – als reguläre Methode – über die Arterien zu den schlagenden Herzen ihrer Patienten vor. Herzkatheter sind bis zu 1,50 Meter lange, zwei Millimeter dünne Plastikschläuche. Mit ihnen können Ärzte Herzkrankheiten wie etwa Durchblutungsstörungen der Herzkranzgefäße zusammen mit den herkömmlichen bildgebenden Verfahren von außen – etwa Computertomografien oder Röntgenbilder – genauer diagnostizieren. Und: Entdecken Ärzte verschlossene Adern auf ihrem Bildschirm neben dem liegenden Patienten, können sie diese sofort behandeln.


Der hauchdünne Katheter-Draht wird bei vollem Bewusstsein über eine Schlagader zum Herz vorgeschoben

“Mit dieser Technik kann ein Arzt unmittelbar Leben retten”, sagt Kardiologe Stefan Hoffmann, Leitender Oberarzt der Kardiologie des Vivantes-Klinikums am Urban. Gerade bei Durchblutungsstörungen der Herzkranzgefäße werden die Vorteile gegenüber der Herzchirurgie deutlich: Ärzte können mithilfe der Kathetertechnik eine riskante, unter Umständen lebensgefährdende Operation über einen geöffneten Brustkorb vermeiden. Noch nicht einmal eine Vollnarkose ist für dieses Verfahren notwendig. Der hauchdünne Draht wird bei vollem Bewusstsein über eine Schlagader zum Herz vorgeschoben. Der Patient merkt allenfalls den Pikser der Kanüle. “In den Blutgefäßen gibt es keine Nerven”, sagt Stefan Hoffmann. In den meisten Fällen wählen Herzspezialisten die Schlagadern am Handgelenk oder in der Leiste als Eingang in das Gefäßsystem des Patienten. Der Katheter wird durch die Blutgefäße bis an das Herz herangeschoben. Um einen konkreten Befund zu erstellen, spritzen Herzspezialisten über den Katheter ein Kontrastmittel in die Kranzgefäße. Dadurch wird das Adergeflecht um den Pumpmuskel auf dem Röntgenbild sichtbar – und damit auch Engstellen oder Verschlüsse. Gleichzeitig werden Blutdruck und Sauerstoffgehalt gemessen.

Ärzte schätzen die Nebenwirkungen einer Katheterbehandlung als gering ein. “Lebensbedrohliche Akutkomplikationen kommen so gut wie nicht mehr vor”, sagt Kardiologe Hoffmann. Ein Restrisiko bleibt: In seltenen Fällen können die millimetergroßen Schläuche Gefäßverschlüsse und Herzrhythmusstörungen verursachen.

In Berliner Kliniken werden jährlich mehr als 35 000 Herzkatheteruntersuchungen und -behandlungen von Fachärzten durchgeführt. Zusätzlich werden jedes Jahr rund 2000 Patienten in der Hauptstadt ambulant untersucht und behandelt.


1929 schob sich der Berlin Arzt Forßmann einen Gummischlauch bis zum rechten Vorhof seines eigenen Herzens vor

Die heutige Technologie des Herzkatheters beruht auf einem Selbstversuch des Berliner Arztes Werner Forßmann. Um zu beweisen, dass Ärzte auch über das Gefäßsystem zum Herzen gelangen können, schob sich der am Krankenhaus in Eberswalde praktizierende Assistenzarzt 1929 einen Gummischlauch bis zum rechten Vorhof seines eigenen Herzens vor und machte eine Röntgenaufnahme davon. Seine Entdeckung stieß unter Kollegen lange auf taube Ohren. Erst 1956 erhielt Forßmann für seinen praktischen Beweis den Nobelpreis in Oslo.

Mitte der 80er revolutionierte diese Technologie weltweit die Operationssäle, zunächst mit einem winzigen Ballon, der durch den Katheter geschoben und dann an der verengten Stelle aufgeblasen wurde und sie so weitete. Diese Methode zeigte jedoch langfristig wenig Wirkung. Denn die Gefäße verengten nach kurzer Zeit wieder. Um diese auf Dauer offen zu halten, entwickelten Forscher den Stent, ein röhrenförmiges Metallgitter, das mit dem Aufblasen des Katheterballons in die betroffene Gefäßwand gedrückt wird. Die Innovation führte zu einer rasanten Entwicklung. Heute werden in etwa 80 Prozent aller Herzkatheteruntersuchungen den Patienten gleich diese Gefäßstützen eingesetzt, schätzen Experten. Nach Angaben des Bundesverbandes für Medizintechnologie verlegen Kardiologen bundesweit etwa 320 000 Stents im Jahr.

Doch so unproblematisch, wie zunächst vermutet, waren die Stents nicht. Die Stützen verletzen die Gefäßwände und die darauf folgende Vernarbung kann zum erneuten Gefäßverschluss führen. Experten gehen davon aus, dass bis zu 15 Prozent aller behandelten Patienten innerhalb eines Jahres eine erneute Stenose, das Zuwuchern der Herzkranzgefäße, erleiden. Gerade bei Diabetikern ist die Rückfallquote besonders hoch.


Medikamentenbeschichtete Stents können ein erneutes Zuwuchern der Herzkranzgefäße verhindern

Die millimetergroße Gefäßstütze wurde weiterentwickelt: Anfang 2000 folgte ein Modell, das mit Medikamenten beschichtet ist. Ist der Stent implantiert, gibt dessen Oberfläche für etwa einen Monat kontinuierlich einen Wirkstoff frei, um die Narbenbildung in den Gefäßwänden zu unterbinden – und damit eine erneute Verengung.

Doch diese Technik ist nicht billig: bis zu 600 Euro können solche Modelle kosten. “Vor allem bei kleinen Verschlüssen auf längeren Gefäßabschnitten hat sich der medikamentenbeschichtete Stent bewährt”, sagt Gunnar Berghöfer, Kardiologe der Praxis für Interventionelle Kardiologie Spandau. Und Studien belegen: Die Zahl von Wiederholungseingriffen geht zurück.

Allerdings zahlen auch Patienten dafür einen Preis. Denn nach der Behandlung müssen sie über einen längeren Zeitraum blutverdünnende Medikamente nehmen, um Blutgerinnsel zu vermeiden. In Deutschland sprechen Ärzte von mindestens einem halben Jahr. In den USA sind zwölf Monate bereits gängige Praxis. In dieser Zeit können aber aufgrund der gerinnungshemmenden Medikamente notwendige Operationen lebensgefährlich sein – weil ein hoher Blutverlust droht.

Nicht immer aber ist ein Stent tatsächlich besser als alternative Behandlungsmethoden wie etwa Medikamenten oder einer Bypassoperation. Berliner Kardiologen bemängeln den “inflationären” Umgang mit den winzigen Gitterröhrchen.


Experten kritisieren, dass Stents zu häufig unnötig implantiert werden und so “Metallstraßen” entstehen

Nicht in alle Engstellen an den Herzkranzgefäßen müsse ein Stent, sagt Olaf Göing, Chefarzt der Kardiologie am Sana-Klinikum in Lichtenberg. Doch es kommt vor, dass immer wieder die gleichen Gefäße mit Herzkathetern behandelt würden und dadurch “Metallstraßen” am Herzen entstehen. Bei späteren Eingriffen am offenen Herzen sind dadurch Komplikationen möglich – vor allem dann, wenn sich keine geeigneten Anschlüsse mehr für einen Bypass finden lassen. Allerdings müssen Ärzte in den Katheterlaboren oft innerhalb weniger Minuten entscheiden – vor allem dann, wenn ihre Patienten akute Herzinfarkte erlitten haben. Da ist dann ein Stent schneller implantiert als ein Bypass gelegt.

Dabei gebe es eine Methode, unnötige Stents zu vermeiden, so Kardiologe Göing. Studien haben belegt, dass zusätzlich zu den gängigen Untersuchungsverfahren mit Röntgen oder MRT die Analyse der Druckunterschiede – Ärzte nennen sie die Bestimmung der fraktionellen Flussreserve – vor und nach der verengten Stelle viel über die Beschaffenheit der Gefäße aussagt. Mit diesem Wissen kann der Nutzen eines Stent besser beurteilt und dieser wenn möglich einfach vermieden werden. Jedoch schätzen Experten, dass bundesweit gerademal in zehn Prozent der Fälle diese Methode zum Einsatz kommt.


Biostents und neue Katheter sollen “Metallstraßen” verhindern

Alternativen zu den Stents gibt es bereits: einen Herzkatheter mit einem speziellen Ballon. Erreicht der Herzkatheter die Engstelle, gibt dessen Spitze Medikamente an die Innenwände der Arterien ab. Ein erneuter Verschluss der Ader, sagen Forscher, soll so auf Dauer verhindert werden – ohne Stent.

Der neue Katheter wurde an der Berliner Universitätsklinik Charité von Ulrich Speck und seinem saarländischen Kollegen Bruno Scheller entwickelt. Die Wissenschaftler erwarten durch die neue Technik bessere Heilungsergebnisse, denn Fremdkörper in den Adern – und sei es ein nur millimeterkleiner Stent – steigern das Risiko für Blutgerinnsel. Doch das ist nicht der einzige Vorteil: “Das Gefäß bleibt so in einem Zustand, der alle Behandlungsoptionen offen lässt”, sagt der Herz katheterforscher Speck. Dieser Ballonkatheter wird den Stent allerdings nicht vollständig ersetzen können.

An der dritten Generation der Stents wird derzeit schon gebastelt. Sogenannte Biomodelle sollen sich innerhalb weniger Monate von selbst auflösen. “Metallstraßen” sind dann Vergangenheit.



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