Sind die alternativen Darmspiegelungstechniken wirklich ein vollwertiger Ersatz zum Endoskop?

Eine endoskopische Darmspiegelung ist unangenehm. Die Alternativen sind umstritten

Die Darmspiegelung zur Vorsorge gegen Darmkrebs wird von den Krankenkassen ab dem 55. Lebensjahr alle zehn Jahre bezahlt. Doch die Untersuchung ist für die Betroffenen unangenehm, das gilt besonders für die Vorbereitung darauf: Ab 24 Stunden vor der Untersuchung darf nichts mehr gegessen werden. Außerdem muss der Darm vollständig entleert werden mithilfe einer größeren Menge abführender Flüssigkeiten. Auch das ist für viele Menschen nicht gerade angenehm. Auch wenn sich hier in den vergangenen Jahren etwas getan hat: Heute müssen die Patienten dafür nur noch etwa zwei Gläser trinken und auch das Abführmittel schmeckt angenehmer. Eine Belastung aber bleibt es. Kein Wunder also, dass die Teilnahmequote relativ schlecht ist. Nach Angaben des Zentralinstitutes für die Kassenärztliche Versorgung haben sich seit der Einführung der Vorsorgekoloskopie nur gut ein Fünftel der anspruchsberechtigten Kassenpatienten einer solchen unterzogen. Hinzu kommen noch Privatpatienten und anlassbezogene Koloskopien, wenn bei einem Patient die Ursache für bestimmte Symptome abgeklärt werden müssen. “Alles zusammengenommen lassen somit etwa 35 Prozent der Anspruchsberechtigten eine Darmspiegelung durchführen, sagt Andreas Schröder, Vorsitzender des Vereins gastroenterologisch tätiger fachärztlicher Internisten in Berlin. Angesichts einer solchen ausbaufähigen Akzeptanz kommen alternative Untersuchungsmethoden ins Spiel, die möglicherweise eine endoskopische Darmspiegelung ersetzen könnten. Wir stellen einige dieser Methoden vor:


Stuhltests

Prinzipiell sind Stuhltests kein Verfahren zur Krebsvorsorge, da sie erst dann anschlagen, wenn sich bereits ein bösartiger Tumor im Darm gebildet hat. Blut im Stuhl kann ein Hinweis auf eine solche Geschwulst sein. Doch solche Spuren können mit bloßem Auge nicht entdeckt werden. Um sie dennoch sichtbar zu machen, verwendet man spezielle Teststreifen. Auf diese wird eine gelöste Stuhlprobe aufgetragen. Enthält diese Blut, löst das eine Farbreaktion aus. Dieses auch als HämoccultTest bekannte Verfahren gilt als besonders kostengünstig: Die Kleinpackung mit 60 Teststreifen kostet um die 35 Euro. Der Test wird von den Krankenkassen ab dem 50. Lebensjahr alle zwei Jahren bezahlt. Allerdings ist die Aussagekraft des Testes ungenau. Um die Aussagekraft zu bewerten, werden zwei Faktoren herangezogen. Zum einen ist das die Sensitivität, also die Empfindlichkeit beim Nachweis eines Darmtumors. Und als zweites die Spezifität, also die Gefahr eines Fehlalarmes. Beim Hämoccult-Test liege die Sensitivität bei 40 Prozent, sagt der Gastroenterologe Andreas Schröder. Das heißt, der Test übersieht im Durchschnitt sechs von zehn Darmkrebsfälle. Das kann für die Patienten zur Lebensgefahr werden, weil der Krebs nicht behandelt wird. Die Spezifität des Tests liege bei 95 Prozent. Der Test schlägt also bei fünf von 100 getesteten Personen fälschlicherweise Krebsalarm. Für die Betroffenen ist das sicher eine starke Belastung.

Wesentlich genauer sei ein immunologischer Stuhltest. Dabei wird im Labor nicht nach Blutspuren gesucht, sondern direkt nach Antikörpern, die der Organismus zur Bekämpfung der wuchernden Krebszellen bildet. Dabei liegt es am Labor, wie weit dieses die Sensitivität des Tests hochschraubt. Eine Abwägungsfrage: Denn je empfindlicher ein Test ist, desto größer ist zwangsläufig auch die Gefahr, dass er falsch anschlägt. Das Ziel dieser Tests müsse sein, die Empfindlichkeit bei fast 100 Prozent zu halten, ohne dass die Rate der Fehlalarme auf mehr als zehn pro hundert untersuchte Patienten steigt, sagt Facharzt Schröder. Der Test sei aber noch keine Kassenleistung und müsse von den Patienten selbst bezahlt werden. “Er kostet etwa 20 Euro”, sagt Schröder. Doch das könnte sich bald ändern, denn Experten fordern schon lange, dass die Krankenkassen die Kosten des immunologischen Stuhltest als Teil des Krebsfrüherkennungsprogrammes wegen seiner höheren Empfindlichkeit übernehmen.

Ein weiterer Test, der von Ärzten als Selbstzahlerleistung angeboten wird, ist der M2PK-Test. Der Test sucht nach einem sogenannten Biomarker, also einem Eiweißbaustein, der auf Krebs hindeutet. Diese Untersuchung wird von Ärzten als Individuelle Gesundheitsleistung (IGeL) angeboten, muss also selbst bezahlt werden. Sie kostet nach Angaben des IGeL-Monitors der Krankenkassen zwischen 30 und 40 Euro. Der IGeL-Monitor beurteilt den Nutzen des M2PKTests als unklar, weil es keine Studien dazu gebe, ob der Test Todesfälle wegen Darmkrebs verhindern könne. Der Test habe gegenüber dem immunologischen Stuhltest eine geringere Sensitivität im Schnitt wird ein Viertel der Darmkrebsfälle nicht wahrgenommen – und mit 20 Prozent eine wesentlich höhere Fehlalarmquote, sagt der Gastroenterologe Andreas Schröder. Eine ganz andere Form der Tests, die nicht auf Stuhlproben setzt, sondern im Blut nach Hinweisen auf bösartige Geschwülste sucht, sei wünschenswert, sagt Schröder. Schon allein wegen der besseren Akzeptanz bei der Bevölkerung. Allerdings seien die bisher entwickelten zwei in Deutschland angewendeten Bluttestverfahren noch sehr teuer – sie kosten um die 120 bis 200 Euro, sagt Schröder und laborseitig kompliziert in der Anwendung.

Eine Bewertung der neuesten ebenfalls auf Blutproben basierenden Testgeneration, die das Erbgut von entarteten, also Krebszellen, aufspüren soll, sei wegen fehlender Studienergebnisse noch nicht abschließend möglich. Auch bei Berliner Patienten wurde dieser Test erprobt – und deshalb kennt Schröder zumindest diese Resultate. “Gerade bei den frühen Darmkrebsstadien 1 und 2, die besonders häufig sind, ist die Nachweisgenauigkeit dieser Tests bisher eher unzureichend.”


Alternative Untersuchungstechniken

Prinzipiell gilt, dass die Darmspiegelungen, die ohne Endoskope auskommen, für die Patienten weniger unangenehm sind und deshalb eher akzeptiert werden. Ebenso prinzipiell gilt aber auch, dass in den Fällen, in denen diese Untersuchungen einen Tumor oder die Vorstufe für den Darmkrebs, also einen Polypen in der Darmwand, finden, dann doch das Endoskop nötig wird, um diese zu entfernen. Auch zur Entnahme von Gewebeproben, um einen Tumor abzuklären, sind diese alternativen Untersuchungsverfahren naturgemäß nicht geeignet.

Bei der virtuellen Darmspiegelung wird der Darm mittels eines Computer- oder eines Magnetresonanztomografen und Röntgenstrahlen abgetastet. “Die Strahlenbelastung sei dabei aber geringer als bei einer Mammografie der weiblichen Brust”, sagt Bernd Lünstedt, Leiter des Chirurgischen Institutes im Gesundheitszentrum Villa am Roseneck in Zehlendorf, der seit 2005 mit Hilfe eines Computertomografen den Darm durchleuchtet. Nicht destotrotz bleibe es eine Belastung mit Strahlen, die bei der klassischen Koloskopie nicht anfalle, sagt der Gastroenerologe Schröder. Die Untersuchungsmethode richtet sich an jene Patienten, die Angst vor einer endoskopischen Untersuchung haben. “60 Prozent der von mir untersuchten Patienten wären gar nicht zur Darmkrebsvorsorge gegangen, wenn es die virtuelle Koloskopie nicht gäbe”, sagt Lünstedt. “Wir tun also viel dafür, die Akzeptanz der vorbeugenden Darmspiegelung zu erhöhen.” Doch auch für eine virtuelle Koloskopie sind nicht alle unangenehmen Begleiterscheinungen zu vermeiden. So sei auch hierbei eine vorherige Darmentleerung wie für die klassische Koloskopie unerlässlich, sagt der Gastroenterologe Andreas Schröder. Und ebenso wie bei der endoskopischen Untersuchung muss der Darm “aufgeblasen” werden, damit der Untersuchende eine bessere Sicht hat. Besonders dann, wenn dafür normale Raumluft in den Darm gepumpt wird, sind unangenehme Nebenwirkungen möglich, wie Krämpfe oder Blähungen. Wird dafür Kohlendioxid genutzt, fallen solche Nebenwirkungen weit weniger ins Gewicht. Und das unangenehme Einführen und Durchfahren des Körpers mit dem Endoskop entfällt -solange nichts Auffälliges gefunden wird. Die “virtuelle Darmspiegelung” wird von den gesetzlichen Krankenkassen nicht bezahlt. “Bei besonderen Fällen, wie zum Beispiel bei einer misslungenen Koloskopie, werden die Kosten auf Voranfrage gelegentlich übernommen” sagt Bernd Lünstedt. Mit den privaten Kassen und Beihilfen werde die Untersuchung nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) abgerechnet. In seinem Institut werde für die virtuelle Koloskopie der einfache Mindestsatz laut GOÄ von 395 Euro angesetzt. Ein weiteres Problem sei, dass bei einer solchen Untersuchung flache Polypen – also die möglichen Vorstufen eines bösartigen Tumors – unter einer Größe von acht Millimetern schwer nachzuweisen seien, sagt der Gastroenterologe Andereas Schröder, der Koloskopien klassisch, also mit Endoskop durchführt. “Unter einer bestimmten Größe stellen alle Polypen ein Problem dar”, entgegnet Bernd Lünstedt. Deshalb sollte man eine virtuelle Koloskopie auch alle fünf Jahre durchführen und nicht wie bei der Endoskopischen, alle zehn. “Das kürzere Untersuchungsintervall könnte dazu führen, auch diese kleineren Veränderungen sicher zu entdecken.” Und relevante Polypengrößen würden in der Virtuellen Koloskopie ebenso wie in der klassischen Koloskopie zu über 90 Prozent entdeckt. Und durch die enge Zusammenarbeit seines Institutes mit einer gastroenterologischen Praxis sei es möglich, dass der Patient mit verdächtigen Veränderungen in der Darmwand noch am selben Tag mit einem Endoskop untersucht werden kann. “Eine nochmalige Vorbereitung des Darmes ist dadurch nicht nötig.” Dies sei aber eher die Ausnahme als die Regel, sagt Andreas Schröder. Denn das bedeute für den klassischen Endoskopeur, das er quasi auf Abruf für eine kurzfristige Darmspiegelung bereit stehen muss.

Ein noch jüngeres Verfahren ist die Darmspiegelung mittels einer Kapsel , die vollgepackt ist mit Elektronik. Die etwa 30 Millimeter lange und 11 Millimeter dicke Kapsel enthält zwei Miniaturkameras und eine Lichtquelle. Diese Kapsel wird geschluckt und durchläuft den menschlichen Darmtrakt auf natürlichem Wege und verlässt diesen auch auf selbigem. Während ihres Weges funkt die Kapsel Videobilder an einen Empfänger, den der Patient am Gürtel trägt. Die Bilder kann der Arzt anschließend auswerten. Der Patient könne während der Passage ganz normalen Tätigkeiten nachgehen, sagen Befürworter der Untersuchungsmethode. “Für die Anwendung der Kolonkapsel muss der Darm aber noch gründlicher gereinigt werden als für eine klassische Koloskopie”, sagt Schröder. Für welche Anwendungen diese Form der Darmspiegelung besonders geeignet sei, das müsse in Studien noch geklärt werden. Und auch für die Kapsel gilt: Ist eine Entfernung von Polypen oder die Entnahme von Gewebeproben bei unklaren Veränderungen in der Darmwand nötig, muss wieder das klassische Endoskop genutzt werden.




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