Amputationen

Kein Chirurg amputiert gerne. Doch bei Patienten mit schweren Durchblutungsstörungen kann dieser extreme Eingriff manchmal das letzte Mittel sein, um das Leben des Erkankten zu retten.

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Auch nach einer Amputation ist mithilfe von Prothesen noch vieles möglich – Fahrradfahren zum Beispiel. Foto: Mike Wolff

 

Krankheitsbild

 

Erklärung:

Eine Amputation – das chirurgische Abtrennen eines Beines, Fußes, Armes oder einer Hand - kann die Folge schwerster Durchblutungsstörungen sein. Aber sie sind immer die letzte Wahl therapeutischer Maßnahmen. "Kein Chirurg amputiert gerne", sagt Roland Raakow, Chefarzt der Visceral- und Gefäßchirurgie am Vivantes Klinikum Am Urban. Erst wenn alle anderen Verfahren, die die Durchblutung der Extremitäten wieder herstellen sollen, gescheitert sind, greifen Ärzte zu dieser Methode, um den restlichen Körper zu retten.

 

Ursachen:

Die häufigste Ursache für Gewebeschäden durch Durchblutungsstörungen ist ein Zusammenwirken von Arteriosklerose und Diabetes. Während die Arterienverkalkung die Durchblutung der großen Blutgefäße beeinträchtigt, schädigt Diabetes insbesondere die Kapillarblutgefäße, also die kleinen feinen Verästelungen des Blutkreislaufes.
Da adipöse, also fettleibige Menschen, häufiger von Fettstoffwechselstörungen betroffen sind, leiden sie auch öfter an Arteriosklerose. Auch Raucher sind deutlich häufiger von Durchblutungsstörungen betroffen, da Nikotin die Gefäße verengt und so den Blutfluss hemmt.

 

Symptome:

Schlecht durchbluteten Armen und Beinen fehlt oft der natürliche Hautteint, sie sind blass und fühlen sich oft kühl an. Menschen mit schweren Durchblutungsstörungen schmerzen die betroffenen Gliedmaßen. Zunächst ist das nur bei Belastungen, wie längeren Laufstrecken, spürbar. Weshalb die Betroffenen öfter Pausen einlegen. Umgangssprachlich wird dieser Zustand deshalb auch als Schaufensterkrankheit (Arteriosklerose). Bei voranschreitendem Krankheitsverlauf leiden die Patienten unter Ruheschmerzen, also auch dann, wenn das Bein nicht bewegt wird. Im Endstadium, wenn fast kein Blut mehr die Gefäße erreicht, stirbt das Gewebe ab. Mediziner nennen dies Nekrose. Totes Gewebe aber, das dann nicht mehr durch das Immunsystem geschützt wird, bietet Bakterien einen idealen Nährboden. So entstehende Wundinfektionen können auf gesundes Gewebe übergreifen und zu einer lebensbedrohlichen Blutvergiftung – medizinisch Sepsis genannt – führen.
Ein fortgeschrittener Diabetes schädigt häufig auch die Nerven – Mediziner sprechen in diesem Falle von einer Neuropathie. Betroffene empfinden keinen Schmerz mehr in dem erkrankten Körperteil. Deshalb bleiben schwere Gewebsschädigungen, die durch die Durchblutungsstörungen langsam entstehen, oft lange unbemerkt. "Viele Patienten kommen relativ spät in die Klinik", sagt Chefarzt Raakow. Dabei könnten Mediziner Amputationen oft vermeiden – würden sie nur rechtzeitig behandelt.

 

Zahlen:

In der Hauptstadt wurden im Jahr 2010 rund 3950 Arme, Hände, Beine und Füße in 40 Krankenhäusern amputiert.

 

Behandlung

 

Diagnose:

Zunächst lässt sich der Arzt die Beschwerden, Krankheitsgeschichte und Lebensgewohnheiten des Patienten schildern. Um anschließend zu prüfen, wie stark die Durchblutung der Gefäße geschädigt ist, stehen dem Mediziner prinzipiell zwei Wege zur Verfügung: die nicht-invasive und invasive Diagnostik. Nicht-invasiv sind all jene Untersuchungsverfahren, bei denen der Mediziner den Körper nicht öffnen muss. Operationen oder Katheteruntersuchungen sind da gegen invasive Verfahren. Ärzte beginnen mit den schonenderen und auch günstigeren nicht-invasiven Verfahren.
Befindet sich die Erkrankung noch im Stadium der Schaufensterkrankheit, schickt Chefarzt Raakow die Patienten zum Beispiel erst einmal auf das Laufband. Leiden die Patienten unter einer Durchblutungsstörung, dann treten nach einer gewissen Zeit Schmerzen an der betroffenen Körperstelle auf. Die bis dahin zurückgelegte Strecke deutet auf das Stadium der Gefäßerkrankung hin – je kürzer die Entfernung, desto fortgeschrittener die Schädigung.
Droht dem Patienten eine Amputation, ist ein solcher Test nicht mehr möglich. Oft schmerzt das Körperteil schon, ohne es überhaupt zu bewegen, oder es ist bereits Gewebe abgestorben. Raakow überprüft dann den so genannten Verschlussdruck, in dem er die Gefäße manuell abtastet. Dieser Wert ist ein Indikator für die Durchblutung an der getesteten Körperstelle. Je größer der Druck ist, dem das Blutgefäß ohne zu verschließen standhalten kann, desto stärker ist der Blutfluss. Um beispielsweise die Arterien des Beines zu untersuchen, arbeitet sich der Mediziner von der Leistenarterie über die Kniekehle bis hin zur Fußrückenarterie hinab. Den Verschlussdruck prüft er dabei mit dem Finger oder auch einer Druckmanschette. Diese Methode ist jedoch auf schlankere Patienten beschränkt, da die Adern der Fülligen oft nicht mehr tastbar sind.
Auch die Ultraschalluntersuchung wird von Medizinern häufig eingesetzt. Mit der so genannten Duplex-Sonographie – einem speziellen Ultraschallgerät – wird die Fließgeschwindigkeit des Blutes mithilfe von Farben visualisiert. So lässt sich eine Gefäßverengung anhand der veränderten Strömungsgeschwindigkeit aufspüren
Neben diesen nicht-invasiven Verfahren steht Gefäßchirurgen auch die Kathetherangiografie zur Verfügung, um Gefäßverengungen sichtbar zu machen. Bei diesem invasiven Verfahren wird meist über die Leiste ein Katheter über einen hauchdünnen Draht durch die Blutgefäße bis zum vermuteten Engpass einer Ader geschoben. Dort spritzt der Mediziner über den Katheter ein Kontrastmittel ins Blut, das auf Röntgenaufnahmen Venen oder Arterien aufscheinen lässt – und auch deren Engstellen.

 

Therapie / Operation:

Sind die Gefäße derart zugewuchert, dass durch die Stauung Schäden drohen, versucht der Gefäßchirurg zunächst, das Blut im geschädigten Gewebe mit Bypässen - als Umgehung der Engstelle - oder mit Stents genannten Gefäßstützen wieder zum Fließen zu bringen. Nur Gewebe, das trotz dieser Rekonstruktionsversuche nicht gerettet werden kann, wird letztlich amputiert. Das ist ein extremer chirurgischer Eingriff, bei dem vorher alle alternativen, Körper erhaltenden Methoden ausgereizt wurden. Bei der Entscheidung, an welcher Stelle ein Arm oder Bein abgetrennt wird, gelte grundsätzlich: "So wenig wie möglich und so viel wie nötig", sagt der Chirurg Raakow.
Die Amputation wird meist in Vollnarkose vorgenommen. Zunächst stoppen die Operateure mit einer fest zugezogenen Manschette die Blutzufuhr in den betroffenen Körperteil. Diese Sperre verhindert, dass der Patient während der Operation viel Blut verliert und gibt den Chirurgen einen freien Blick auf das Operationsfeld.
An der betroffenen Stelle werden Haut, Muskeln, Nerven und Blutgefäße durchtrennt und gegebenenfalls Knochen durchgesägt und deren Kanten geglättet. Im verbleibenden Körperteil schabt der Chirurg Gewebe heraus, damit er anschließend den so entstehenden Lappen aus Muskeln und Haut über den Knochenstrumpf legen und vernähen kann.
Kleine Amputationen, wie die eines Zehs, dauern oft nicht länger als 25 Minuten. Komplizierte Eingriffe wie die Amputation des Mittelfußes, der sich aus vielen kleinen Knochen und Muskelbändern zusammensetzt oder Operationen an arthrotischen Beinen, deren Ziel es ist, die Durchblutung soweit wie möglich durch Bypässe und Stents wieder herzustellen, können jedoch bis zu zwei Stunden Zeit kosten.
Nach der OP kommen die amputierten Gliedmaßen in die Pathologie. Dort wird die Gewebsschädigung noch einmal genauer untersucht und geklärt, ob der vor der Operation gestellte Befund korrekt war. Ein Sicherungssystem, um unnötige Amputationen zu vermeiden. Danach werden die Körperteile verbrannt.

 

Schmerztherapie:

Doch für viele Patienten ist das Leiden damit nicht beendet. Sie haben Schmerzen in dem Körperteil, der längst entfernt ist: Phantomschmerz. Mediziner machen dafür "Kurzschlüsse", also einen Kontakt zwischen dem durchtrennten Nerv und dem umgebenden Muskelgewebe verantwortlich. Denn sowohl die von den Nerven weitergeleiteten Meldungen von Sinneseindrücken ans Gehirn wie auch in umgekehrter Richtung die Steuerungsreize für die Muskeln sind elektrische Impulse. Kommen die in Kontakt, kann das zu elektrischen Reizen führen, die im Gehirn als Schmerz fehlinterpretiert werden.
Um diese quälende Belastung zu vermeiden, muss der Chirurg die Nerven des betroffenen Armes oder Beines einzeln kürzen und die durchtrennten Nerven isolieren. Entweder verödet er das Nervenende durch Strom, diese Technik nennen Mediziner Koagulieren. Oder der Chirurg bindet den Strang mit einem Faden ab, diese Methode wird Legieren genannt. Doch trotz aller Mühen leiden mehr als die Hälfte der Patienten unter diesem Symptom. "Offenbar ist ein ‚Kurzschluss’ nur eine von mehreren Ursache für Phantomschmerzen, die noch erforscht werden müssen", sagt Raakow. Doch es besteht Hoffnung: "Oft heilen Phantomschmerzen mit der Zeit."
Trotzdem verabreichen Mediziner direkt nach einer Amputation gegen die zunächst starken Leiden Schmerzmittel. Entweder wird über einen Schmerzkatheter in das betroffene Körperteil ein Lokalanästhetikum injiziert oder der Patient bekommt eine Tablette, ein Zäpfchen oder eine Infusion. Vorteil der ersten, regional begrenzten Variante ist, dass sie im Gegensatz zur letzteren, der systemischen Schmerztherapie, nur den operierten Bereich betrifft und dadurch unerwünschte Begleiterscheinungen wie zum Beispiel Müdigkeit verringert werden.

 

Prothesen:

Wie lange der Patient im Anschluss an die Operation noch im Krankenbett liegen muss, hängt stark von der Wundheilung ab. Bei kleineren Amputationen, beispielsweise eines Zehs, kann der Patient meist nach zehn bis 14 Tagen die Klinik verlassen. Größere Amputationen, des Unter – oder Oberschenkels können jedoch bis zu vier Wochen Krankenhausaufenthalt bedeuten.
Sobald der Stumpf nach der Operation verheilt ist, werden im Krankenhaus die Prothesen angepasst. Dazu kommen die Mitarbeiter eines orthopädischen Fachbetriebes in die Klinik, vermessen den Stumpf und bestimmen die Länge der Prothese. Nach dem Klinikaufenthalt folgt meist eine orthopädische Rehabilitation. Neben Bewegungstraining und Krankengymnastik steht dort auch der Umgang mit Prothesen auf dem Programm.
Wie gut ein Patient mit einer Prothese den Alltag bewältigen kann, hängt von mehreren Faktoren ab: Jungen, körperlich und psychisch gesunden Patienten fällt es oft leichter, den Umgang mit einer Prothese zu erlernen, da sie meist motivierter und leistungsfähiger sind. Häufig sind dies Menschen, die einen schweren Sport- oder Verkehrsunfall hatten, oder Patienten mit angeborenen Fehlbildungen. Dies ist jedoch die kleinere Gruppe von Prothesenträgern. Sie können sogar – wie es die Paralympics, also die Olympiade von Personen mit Handicap, alle vier Jahre eindrucksvoll beweisen – sportliche Höchstleistungen vollbringen.
Schwerer fällt die Anpassung hingegen Patienten, bei denen eine Artheriosklerose zur Amputation führte. Diese Patienten sind meist älter und müssen oft noch mit anderen Erkrankungen kämpfen. Wegen des oft jahrelang schlecht durchbluteten Gewebes sind sie schlechter in der Lage, sich an Prothesen und neue Bewegungsabläufe zu gewöhnen.



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