Prostatavergrößerung: David gegen Goliath

Ab dem 40. Lebensjahr beginnt bei Männern die Prostata zu wachsen, häufig gutartig. Ein Drittel jedoch muss sich behandeln lassen

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Grafik: Fabian Bartel


Ohne Schmerzmittel und Narkotika würde Alfred Becker* bei diesem Anblick wohl vom Operationstisch springen. Urologen reiben einen 30 Zentimeter langen und acht Millimeter dicken Metallschaft mit Gleitgel ein, um ihn in seine Harnröhre zu schieben. Was sich wie eine Foltermethode anhört, ist eine seit Jahrzehnten anerkannte Operation. Über die Harnröhre wird wucherndes Gewebe in der Prostata abgetragen. Mediziner nennen diesen Weg “transurethral”.
Durch die Harnröhre passe mehr, als man zunächst glauben möchte, sagt Manfred Beer, Chefarzt der Urologie am Franziskus-Krankenhaus Berlin. “Ein neun Millimeter dickes Rohr ist kein Problem.” Sein Haar ist unter einer grünen OP-Kappe verschwunden. Lippe und Nase verbergen sich hinter dem Mundschutz. Der Urologe trägt einen grünen wasserabweisenden OP-Kittel. Aus gutem Grund. Aber dazu später.
Vor ihm auf dem Operationstisch liegt sein Patient Alfred Becker, beide Beine hochgelagert wie auf einem Gynäkologenstuhl. Bedeckt mit grünen Tüchern ist nur der für diesen Eingriff notwendige Körperteil freigelegt – sein Penis.

Eine Prostatavergrößerung begünstigt schmerzhafte Harnsteine

Der 71-jährige Patient leidet seit Jahren unter einer Prostatavergrößerung. In seinem Alter nichts Ungewöhnliches. Denn ab dem 40. Lebensjahr beginnt die Prostata bei vielen Männern aus bisher ungeklärter Ursache zu wachsen. Rund die Hälfte aller über 60-Jährigen und fast alle über 70 Jahre alten Männer leidet unter einer gutartigen Prostatavergrößerung – und rund ein Drittel davon muss sich behandeln lassen. Auch Alfred Becker leidet sehr darunter. “Abends die Augen zu schließen und am nächsten Morgen erholt aufwachen”, das ist ein Wunsch, den der Rentner schon lange hegt. Denn das vergrößerte Organ drückt auf seine Harnröhre. Urinieren wird dadurch zur Qual, und stets bleibt ein Rest des Harns in der Blase zurück. “Vier Mal muss ich in der Nacht raus, um auf die Toilette zu gehen.” Als wäre das nicht genug, plagten den Rentner auch noch Harnsteine, die sich in der nie vollständig entleerten Blase gebildet haben.
“Die Beschwerden hatte ich satt”, sagt er nach der Operation. Deshalb entschied er sich für den chirurgischen Engriff. Eine auch medizinisch naheliegende Entscheidung, denn spätestens, wenn die Steine oder die wuchernde Prostata die Harnröhre verschließen, muss operiert werden. Trotzdem hatte der 71-Jährige aus Berlin-Dahlem bei dem Gedanken an diese Operation auch Angst. Bei der Vorstellung, dass ihm mit einem kleinen elektrischen Hobel das überschüssige Drüsengewebe abgehobelt werden sollte, war ihm nicht ganz wohl, gibt er später zu.

Prostata-OP: Wucherndes Gewebe wird durch die Harnröhre entfernt

Doch spätestens jetzt ist die Angst weg, denn hier im OP-Saal ist Becker – mithilfe von Medikamenten – schmerz frei und vor allem sehr angenehm entspannt. Das, was der Chefarzt anstellen muss, um ihn von seinen Beschwerden zu befreien, geht an ihm vorbei.
Wie gesagt, der acht Millimeter dicke Operationsschaft für den Hobel passt zwar eigentlich gut durch die Harnröhre, doch bei Alfred Becker ist das Organ verengt. Beer muss den Engpass in der Harnröhre zunächst weiten, um anschließend den eigentlichen Operationsschaft ohne Spannung einführen zu können.
Deshalb ist das erste Operationsinstrument mit fünf Millimetern auch dünner. In dessen Schaft sitzt ein Messer, mit dem der Chefarzt einen kontrollierten Schnitt entlang des verengten Harnröhrenabschnitts setzt. Wenige Sekunden später läuft Blut aus Beckers Penis. “Dieser Anblick haut viele beim ersten Mal um.”
Doch Beer hat diese Prozedur schon tausendfach gesehen. Routiniert geht es weiter. Jetzt führt der Urologe das eigentliche Instrumentenrohr in die Harnröhre ein. An dessen Spitze sitzt neben einer winzigen, unter Strom stehenden Schlaufe auch eine Kamera, die dem Operateur hoch aufgelöste Bilder auf einen Monitor liefert. Die zehnfach vergrößerten Aufnahmen ermöglichen dem Urologen Beer, millimetergenau zu operieren.
Alfred Becker konnte wählen, wie viel er von dem Eingriff mitbekommen möchte. Bei einer Vollnarkose wäre er während des Eingriffes vollkommen bewusstlos. Doch der Rentner entschied sich für die Rückenmarksnarkose, ein Verfahren, das die untere Körperhälfte lähmt und schmerzunempfindlich macht. Außerdem hat er ein starkes Beruhigungsmittel bekommen.

“Wir höhlen die Prostata bis zur Schale aus – wie eine Grapefruit”

Ein tiefes Brummen ertönt. Das Geräusch stammt von der unter Strom gesetzten Schlaufe, die jetzt in rosafarbenes Fleisch schneidet. Beer orientiert sich an einem Bildschirm, der neben dem Fußende des Patienten steht. Sobald Strom fließt, glüht der Hobeldraht auf dem Monitor orange auf. Durch eine Infusionsleitung sickert ständig Flüssigkeit durch die Harnröhre und erzeugt so einen Spülstrom in Richtung Harnblase. Wie an der Heizspirale eines Wasserkochers bildet die Flüssigkeit an dem Elektrohobel winzige Bläschen. Nachdem der Urologe mit dem Hobel das überflüssige Prostatagewebe abträgt, bleibt nur noch weißes an Styropor erinnerndes Gewebe zurück. “Wir höhlen die Prostata bis zur Schale aus – wie eine Grapefruit”, sagt Beer. Dadurch hat der Patient für viele Jahre Ruhe vor weiteren Beschwerden, obwohl das Prostatagewebe wieder nachwachsen kann.
Immer mehr des abgeschabten Fleisches treibt in die Harnblase. Deshalb zieht der Urologe in regelmäßigen Abständen den Instrumentenstab aus dem Metallrohr, lässt die vom Blut rot gefärbte Spülflüssigkeit samt der Hobelspäne ab und spült noch einmal mit einer Kochsalzlösung nach. Jetzt zeigt sich, wozu die wasserabweisende Schürze gut ist, denn einiges der abgelassenen Flüssigkeit läuft an dem dafür gedachten Eimer vorbei direkt vor die Füße des Chirurgen. Vereinzelt kleben Prostatastückchen am OP-Kittel. Doch der Großteil des Gewebes wird in einem Sieb aufgefangen, um es später in der Pathologie auf Krebsbefall zu analysieren.
Warum das Organ im Alter zu wachsen beginnt, ist noch immer unklar. “Vermutet wird jedoch, dass Abbauprodukte des männlichen Geschlechtshormons Testosteron die Prostatavergrößerung fördern”, sagt Chefarzt Beer.

Zunächst können auch Medikamente helfen

Bevor eine Operation notwendig wird, können die Symptome einer Prostatavergrößerung auch mit Medikamenten therapiert werden. So lässt sich beispielsweise das Muskelgewebe des inneren Schließmuskels erschlaffen, um den Harndurchfluss zu erleichtern. Mithilfe von Medikamenten, die in den Testosteronstoffwechsel eingreifen, kann das Wachstum der Drüsen gebremst werden. Mit solchen medikamentösen Therapien könne ein operativer Eingriff oft Jahre hinausgezögert werden, sagt Beer. Doch nicht immer sei das sinnvoll. Denn oft verschlechterten sich mit zunehmendem Alter nicht nur die Symptome einer Prostatavergrößerung sondern auch der körperliche Zustand des Patienten. “Je jünger und gesünder ein Patient ist, desto besser ist der Operationserfolg”, sagt Beer.
Der Elektrohobel, mit dem Alfred Beckers Prostata verkleinert wurde, ist nur eine von vielen Operationsmethoden. Besonders starke Prostatavergrößerungen müssten beispielsweise über einen offenen Schnitt am Unterleib operiert werden. Ein anderes Verfahren nennt sich Greenlight-Laser. Statt eines Elektrohobels verdampft ein winziger Laser das wuchernde Drüsengewebe (LINK).
Im OP-Saal hat Beer nun rund 40 Minuten lang überflüssiges Drüsengewebe gehobelt. Mit der flachen Hand drückt Beer auf den Unterleib von Becker, um dessen Harnblase zu entleeren und den Harnabfluss zu prüfen. Ein letzter Schwall Wasser entweicht der Harnröhre und ergießt sich in kräftigem Strahl in einen Eimer. “Das wäre vorher nicht gegangen”, sagt der Urologe.
Zuletzt schiebt der Arzt einen Blasenkatheter durch die Harnröhre bis hin zur Blase. Ein kleiner Ballon, der dort aufgeblasen wird, verhindert, dass der Schlauch verrutscht. Zwei Tage lang muss Becker den Gummischlauch noch tragen, damit die Harnröhre nicht vernarbt und zuwächst.

Nach der OP leiden einige Männer an vorübergehender Inkontinenz

Für 80 Prozent der Patienten ist so eine Operation ein Erfolg. Sie müssen seltener aufs Klo, die Blase wird vollständig entleert. Doch einige leiden nach dem Eingriff zunächst an einer Dranginkontinenz. “Schuld ist ein Kampf zwischen David und Goliath”, sagt Manfred Beer. Mit Goliath meint der Urologe den Harnblasenmuskel. Denn der ist, um den Harn gegen den Widerstand der vergrößerten Prostata aus der Blase zu drücken, mit der Zeit zum kraftstrotzenden Riesen geworden. Durch die Operation wird nun der innere Schließmuskel direkt an der Harnblase dauerhaft geschwächt, sodass er nicht mehr exakt zusperrt. Der ganze Urindruck, den die Harnblase aufbaut, lastet also auf dem äußeren Schließmuskel (siehe Grafik) – er ist, um im Bilde zu bleiben, der David. Und ein geschrumpfter noch dazu. Denn die von der Prostata verengte Harnröhre entlastete auch diesen Schließmuskel, weshalb er verkümmerte. Nach der Operation muss der geschwächte Muskel erst wieder trainieren, um dem Druck der Harnblase standhalten zu können. Dranginkontinenz, also ein nicht kontrollierbarer Harndrang und ein unwillkürliches Wasserlassen, sind die Folge. “Meist regelt sich das in einigen Wochen wieder ein”, sagt Manfred Beer. Dann ist der Muskel wieder fit genug für seinen Job.
Es handelt sich also um eine verschmerzbare, weil vorübergehende, Nebenwirkung des Eingriffs. Die Ejakulationsfähigkeit des Mannes – und damit auch seine Fruchtbarkeit – ist jedoch dauerhaft betroffen. Denn der Samenerguss ist ein Zusammenspiel von zwei Muskeln. Während sich der äußere Schließmuskel unterhalb der Prostata während des Orgasmus’ öffnet und dem Sperma freien Lauf lässt, schottet der innere Muskel die Harnblase ab, damit kein Urin dazwischen gerät. Nach der Operation kann dieser Muskel jedoch nicht mehr schließen. Der Samen wird größtenteils in die Harnblase gepresst und beim nächsten Urinieren ausgeschieden. “Der Schuss geht also nach hinten los”, sagt Manfred Beer. Darunter leidet die Zeugungsfähigkeit des Patienten. Da diese jedoch meist jenseits der 70 sind, ein wahrscheinlich tolerierbarer Verlust.
*Namen geändert



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