OP-Report: Im Zweifelsfall für den Eingriff

Blinddarmentzündungen sind für Ärzte nicht immer leicht zu erkennen. Daher gilt, insbesondere dank schonender Eingriffe: “Lieber einmal zu viel als zu wenig operiert.”


Eigentlich war er schon drauf und dran, einen Rettungswagen zu rufen. Dann aber machte sich Gerd Steür doch nur eine Wärmflasche und warf eine Schmerztablette ein. Der 57-Jährige war gerade von einer Geschäftsreise aus England zurückgekommen. Dort plagten ihn plötzlich undefinierbare Bauchschmerzen. “Das kommt bestimmt von dem komischen Fast-Food-Essen im Hotel”, dachte der sportliche Endfünfziger – auch als die Schmerzen noch am vierten Tag anhielten. Zurück in Berlin wurde aus den Bauchschmerzen ein Ziehen: “Es war unangenehm zu sitzen, aber auch zu liegen oder zu laufen.”


Als es trotz Wärmflasche und Schmerztablette auch am nächsten Morgen nicht besser wurde mit dem Bauch, ging Steür zu seiner Hausärztin. Die sagte “Blinddarmentzündung” und schickte ihn in die Elisabeth Klinik in Tiergarten. Dort untersuchte ihn Ludger Bolle, der Chefarzt der Allgemein- und Viszeralchirurgie. Eine halbe Stunde später lag Steür im OP.


Diagnose oft uneindeutig

“Das Wichtigste und Schwierigste bei einer Appendizitis, einer Blinddarmentzündung, ist die Entscheidung, ob operiert werden soll oder nicht”, sagt Bolle. Ein paar Tage nach Steürs Operation sitzt er in seinem hellen Büro. Erst einmal müsse der Arzt nämlich herausfinden, ob der Patient wirklich eine Blinddarmentzündung hat. Und das sei nicht ganz einfach. “Es kommen viele Leute mit den typischen rechtsseitigen Unterbauchschmerzen. Auslöser ist aber häufig etwas anderes”, sagt Bolle. Als Arzt sei man immer von der Angst geplagt, etwas zu übersehen.


Im Zweifelsfall für den Eingriff

Deshalb neigten die Mediziner eher dazu, “aus Sicherheitsgründen reinzugucken” anstatt abzuwarten. Denn auch die routinemäßige Blutuntersuchung sei nicht immer hilfreich: Oft sind die Werte noch normal, weil die Entzündung so schnell voranschreitet. Manchmal könne es deshalb vorkommen, dass Ärzte die Symptome nicht ernst nehmen – zum Beispiel bei einem Kind, das am nächsten Tag eine Mathearbeit schreiben muss. Dabei sei gerade bei Kindern Eile geboten, sagt Bolle. “Bei ihnen entwickelt sich die Entzündung besonders rasant. Wenn ein Kind um Mitternacht eingeliefert wird, operieren wir sofort.”


Oberärztin Frauke Fritze von den Sana-Kliniken Lichtenberg ergänzt, dass eine Diagnose bei jungen und älteren Patienten vor allem deshalb schwierig sei, weil es bei ihnen oft schwer einzuschätzen ist, wann die Probleme angefangen haben. Ältere würden den Schmerz oft verdrängen, wenn sie schon andere Leiden hätten, Kinder könnten manchmal nicht genau sagen, was genau ihnen eigentlich wehtut. Auch bei Schwangeren sei die Diagnose schwierig. “Die Gebärmutter verdrängt den ganzen Darm und damit auch den Blinddarm in den Oberbauch, fast unterhalb der Leber”, sagt Fritze.


Der klassische Test: Der Loslass-Schmerz…

Trotz aller Unsicherheit – ein klassisches Appendix-Zeichen gibt es. Den Loslass-Schmerz. Wenn die Ärzte jemanden mit zwei Fingern am unteren Bauch anfassen und der Patient dann an die Decke springt, hat er mit ziemlicher Sicherheit eine Appendizitis. “Normalerweise ist der Wurmfortsatz kleiner als der kleine Finger einer Frau”, erklärt Bolle. “Ist er entzündet, schwillt er auf die Größe eines Daumens an.” Die Schmerzen würden durch die extreme Schwellung hervorgerufen und den Druck, der dadurch entsteht. Wird nicht rechtzeitig operiert, platzt er. Das kann manchmal schon innerhalb von vier Stunden geschehen. Nach dem Durchbruch ist der Druck weg, und obwohl der Patient in Lebensgefahr schwebt, hat er dann das Gefühl, es gehe ihm deutlich besser. Doch Eiter und Stuhl entleeren sich dann in den Bauch, das verursacht eine Bauchfellentzündung, und der Zustand des Patienten verschlechtert sich schnell wieder.


... funktioniert nicht immer

Bei Steür funktionierte der Test mit dem Loslass-Schmerz nicht. “Dass mir der Blinddarm Probleme bereitet, darauf wäre ich nie gekommen”, sagt Steür. “Ich dachte, ich hätte den gar nicht mehr.” Als Kleinkind sei er nach einem Leistenbruch operiert worden und seine Mutter habe ihm erzählt, dass dabei auch der Wurmfortsatz herausgenommen wurde.


Minimalinvasive Chirurgie am Wurfortsatz

Glücklicherweise glaubten die Ärzte die Geschichte nicht, so bekam Steür seinen “Micwurm”. So nennen die Ärzte salopp die “minimalinvasive Chirurgie am Wurmfortsatz” – heutzutage die Standardoperation bei einer Blinddarmentzündung.


So ein Eingriff steht auch an diesem verregneten Montagmorgen um halb zehn in der Elisabeth Klinik an. In den Operationssaal wird ein 65-jähriger übergewichtiger Mann geschoben, der schon seit einer Woche Beschwerden hat. “Die Entzündung war bei ihm aber nicht so hochakut”, sagt der Chirurg Pascal Nadler, der heute im Dienst ist. “Bei Männern ist die Diagnose leichter.” Menstruationsbeschwerden und andere weibliche Unterleibsleiden können ausgeschlossen werden. Als mögliche Ursache für die Schmerzen kämen trotzdem noch Nierensteine infrage, ein Leistenbruch oder eine “Sigmadivertikulitis”, die oft bei Menschen mit Übergewicht vorkomme: Dabei sammelt sich Kot in einer Art Säckchen in einer anderen Ausstülpung am Dickdarm und verursacht dort eine Entzündung.


Nachdem Nadler den Bauch großflächig mit Jod desinfiziert hat, setzen die Ärzte vorsichtig drei kurze Schnitte, jeweils etwa eineinhalb Zentimeter lang, in den Bauch. Durch den Schnitt am Bauchnabel schieben sie erst eine Röhre und dadurch dann eine winzige Kamera und eine Lampe. Kurz darauf erscheint auf einem großen Monitor im Operationssaal das hell erleuchtete Innere des Patienten.


CO2 im Bauch – Platz für den Operateur

Über eine Kanüle wird CO2 in den Bauch geleitet, der anschwillt wie ein Luftballon. So haben die Ärzte mehr Platz zum Operieren. Mit der Kamera suchen sie einen Weg durch das rotgelbe Labyrinth der Gedärme. Dabei stellen sie fest – der Patient hat einen Leistenbruch. Sollte das der Grund für die Schmerzen sein? Es dauert eine Weile, bis der Wurmfortsatz gefunden ist. Er ist dunkelrot-rosa gefleckt, geschwollen und sieht gar nicht wie ein Finger aus, sondern eher wie eine unförmige längliche Kartoffel. “Schwere Appendizitis”, lautet die Diagnose.


Ein sauberer Eingriff

Um den Appendix herum liegt bei allen Menschen ein Fettgewebe, durch das der Wurmfortsatz durchblutet wird. Auf dem Monitor im Operationssaal schimmert dieses Fettgewebe rot, rosa und gelb. “Vollkommen entzündet”, sagt Nadler, während die Ärzte beginnen, das Fettgewebe mit einer stromdurchflossenen Zange, die gleichzeitig das Gewebe teilt und Wunden verschließt, zu entfernen. “Eine schwierige Prozedur”, sagt Nadler. “Das Gewebe ist bei dem Patienten sehr unbeweglich und zerreißt leicht.” Dann müssen die Ärzte entscheiden, wie sie den Wurmfortsatz abtrennen und die Wunde schließen: mit Plastikschlingen, die für immer dort bleiben werden, oder mit Kunststoffclips, die sich nach drei bis sechs Monaten auflösen. Sie entschließt sich, die Schlingen zu verwenden, “weil der Wurmfortsatz bei diesem Patienten so starr und dick ist”.


Drei Schlingen legen sie um den Appendix. “Die Schwierigkeit dabei ist es, die Schlingen genau richtig anzuziehen”, sagt Nadler. Dann schneiden die Ärzte den Wurmfortsatz genau zwischen den Schlingen durch. Die untere verschließt jetzt das abgetrennte Stück: “So können weder Eiter noch Bakterien raus.” Das abgetrennte Fettgewebe und den Appendix verstauen die Ärzte in einem kleinen Plastikbeutel, den sie zuvor durch die Röhre im Bauch geschoben haben und jetzt geschlossen durch die Öffnung am Bauchnabel wieder herausholen. “So können die Bakterien sich nicht im Bauch verteilen.”


Auch natürliche Öffnungen können genutzt werden

Frauke Fritze von den Sana-Kliniken benutzt weder Clips noch Schlingen, sondern wendet eine dritte Methode an. Sie arbeitet mit einem “Klammernahtgerät”, das gleichzeitig schneidet und die Öffnungen mit vielen winzigen Klammern verschließt. “Das ist das teuerste, aber auch das sicherste Verfahren”, sagt Fritze. Die Chirurgen der Sana-Kliniken Lichtenberg gehörten außerdem zu den Ersten, die den Wurmfortsatz über einen anderen Zugang als über den Bauch operieren: Sie führen die Instrumente durch natürliche Öffnungen in den Körper, etwa durch die Scheide. “Aber das ist alles noch eher Zukunftsmusik und wird nicht bei hochakuten Blinddarmoperationen gemacht, sondern nur bei eher chronischen Veränderung in dem Bereich.”


Wie Bolle operiert auch Fritze beim Verdacht einer Blinddarmentzündung aus Vorsicht “lieber einmal zu viel als zu wenig”. Nur wenn während des Eingriffs eine andere Ursache für die Beschwerden zu finden ist, etwa eine Zyste, bleibe der Wurmfortsatz drin. “Wir sprechen aber immer vorher mit dem Patienten, ob er damit einverstanden ist, ihn in jedem Fall vorsichtshalber zu entfernen.” Für den Patienten in der Elisabeth Klinik ist die Operation fürs Erste überstanden – der Leistenbruch muss trotzdem warten. “Würde man das jetzt auch noch tun, wäre es zu gefährlich für den Patienten. Die ganze Region da unten könnte sich entzünden”, sagt Nadler.




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