OP-Report: Abgeschrieben

Männer müssen viele Untersuchungen ertragen, um zu erfahren, ob die Prostata entfernt und der Krebs geheilt werden kann – nicht immer ist die Diagnose richtig.


Die beiden OP-Spiegellampen, die über Ralf Römer* hängen, bündeln das Licht zu einem hellen Strahl. Er fällt auf seinen rasierten Unterbauch. Dort, wo sich die Lichtstrahlen der Scheinwerfer treffen, kurz unter dem Bauchnabel, klafft eine ovale Wunde, 15 Zentimeter lang und bis zu zehn Zentimeter breit. Drei schaufelförmige Klammern halten die Bauchdecke offen. Rosafarbenes pulsierendes Fleisch und gelbes Fettgewebe sind zu sehen. Blut dagegen kaum. Eigentlich dürfte Römer hier im Operationssaal zwei der Urologie im vierten Stock des Charité-Bettenhochhauses gar nicht liegen. Die Ärzte hatten den ergrauten ehemaligen Lehrer mit der schmalen Brille bereits abgeschrieben. Krebs im fortgeschrittenen Stadium, lautete die Diagnose. Inoperabel.


Angefangen hat das alles mit einer schockierenden Zahl, die Ralf Römer von seinem Hausarzt hörte. Er habe einen PSA-Wert – der als Krebs-Marker dient – von 80. Das Zwanzigfache dessen, was als krebsverdächtig gilt. Nun endlich verstand Römer die Zeichen seines Körpers, die er zuvor lange ignoriert hatte. Die Schwierigkeiten beim Urinieren zum Beispiel. “Ich schob’ das erst auf das Alter ”, sagt der Mittsechziger rückblickend. Jetzt wusste er: Ich bin krank.


Nur jeder fünfte Mann geht zur Vorsorgeuntersuchung

Zur Vorsorge gegen Prostatakrebs war er nie gegangen. “Welcher Mann hat darauf schon Lust?”, fragt er. Das bestätigen auch die Statistiken. Nur 19 Prozent der über 45-Jährigen – ab diesem Alter wird Männern die Vorsorgeuntersuchung empfohlen – lassen sich regelmäßig kontrollieren. Dass diese Möglichkeiten so selten in Anspruch genommen werden, mag auch an der Untersuchungsmethode liegen.

Den Medizinern steht neben dem PSA-Test auch die rektale Tastuntersuchung zur Verfügung, bei der der Arzt die Vorsteherdrüse, wie das Organ auch genannt wird, manuell auf krankhafte Veränderungen befühlt. Diese Untersuchung ist bei vielen Männern nicht gerade beliebt. Auch die Erfolgsquoten sind wenig ermutigend. Nach Angaben des Robert-Koch-Instituts werden nur zwei bis fünf Prozent der Tumore so erkannt.


Auf jeden auffälligen PSA-Test folgt eine Gewebeentnahme

Und oft ist es dann auch schon zu spät: Nur die Hälfte der gefundenen Karzinome können noch geheilt werden. Der hohe PSA-Wert ist nur der Anfang für Ralf Römer. Nun wird er Schritt für Schritt alle Möglichkeiten kennenlernen, die das deutsche Gesundheitswesen einem Prostatakrebspatienten zu bieten hat – und immer wieder schlechte Nachrichten hören. Bis hin zum schlimmstmöglichen Urteil: Nun bleibt nur noch, den Krebstod hinauszuzögern.

Römer, das Lehrbuchbeispiel eines Prostatakrebspatienten also? Nicht ganz, denn am Ende wird das Schicksal einen unerwarteten Haken schlagen, der selbst für Ralf Römer, der jeden neuen Schlag stoisch ertragen hat, fast zu viel wird. Aber der Reihe nach.

Auf jedes auffällige PSA-Testergebnis von über vier Nanogramm folgt eine Gewebeentnahme aus der Prostata, um den Befund abzuklären: die Biopsie. So auch bei Ralf Römer. Dazu führte der Arzt ein fingerdickes Ultraschallgerät mit einem speziellen Aufsatz für die Biopsie in seinen Enddarm ein. Blitzschnell stanzte das Gerät ihm zwölf mal mit einer dünnen Nadel in die Vorsteherdrüse. “Ein bisschen unangenehm”, sei das gewesen, sagt Römer. Die schlechte Nachricht: Die Probe enthält Krebszellen.


Im fortgeschrittenen Stadium ziehlt die Behandlung darauf, das Leben zu verlängern

Römer gehörte nun zu den mehr als 60 000 Männern, denen jährlich diese Diagnose gestellt wird. Prostatakrebs steht damit an der Spitze der Männer-Tumorstatistik. Aber noch ist nicht klar, wie der Krebs bei Ralf Römer behandelt werden muss. Denn das hängt ab vom Stadium, in dem sich die bösartige Geschwulst befindet. Um festzustellen, wie weit sich das Karzinom ausgebreitet hatte, folgt nun eine Aufnahme mit der Gammakamera. Der Urologe spritzt Römer dazu einen radioaktiv markierten Stoff in die Vene, der sich in dem Tumorgewebe ansammelt und sichtbar macht. Das Ergebnis: Es ist nicht nur Krebs, sondern einer in weit fortgeschrittenem Stadium.

Auf dem Szintigramm zeichnet sich ein kleiner schwarzer Fleck im Oberschenkelknochen ab. Römers Urologe deutet ihn als Metastase – ein Tochtergeschwulst hat sich gebildet. Es sieht nicht gut aus für den Patienten: Denn während im Frühstadium viele Prostatakarzinome noch gut geheilt werden können, sinkt diese Chance nach der Metastasierung gegen null.

Eine Operation oder Bestrahlung bringt dann nichts mehr. Die Behandlung zielt nun nicht mehr auf die Genesung ab, sondern darauf, das Leben zu verlängern und dabei so lange wie möglich eine gewisse Lebensqualität zu erhalten.


Erst Hormon- und Anti-Hormontherapie, dann Chemo

Der Urologe verordnet Römer also eine Hormontherapie. Denn das Wachstum des Tumors in der Vorsteherdrüse wird stark durch das männliche Geschlechtshormon Testosteron gesteuert. Entzieht man es dem Organismus, sinkt der PSA-Wert. Wichtiger noch: Die Krebszellen breiten sich nicht weiter aus. Das funktioniert jedoch nur eine Zeit lang. Irgendwann beginnt der Krebs erneut zu wuchern.

Dann probieren es die Ärzte mit der Antihormontherapie: Dem Körper des Patienten wird gezielt der hormonelle Gegenspieler des Testosterons, das weibliche Geschlechtshormon Östrogen, zugeführt. Doch früher oder später reagieren die mutierten Zellen auch darauf nicht mehr, sie sind dann “hormontaub”, sagen Mediziner. Als Ultima Ratio bleibt dann nur noch die Chemotherapie.


Ein Ganzkörperscan brachte die Wende

So weit kam es bei Römer dann doch nicht. Die Hormontherapie schlug an. Der PSA-Wert sank von 80 auf sieben Nanogramm. Die Prostatavergrößerung ging zurück. Ihm ging es gut: “Es pikt und zwickt ja nichts.” Nur die Libido war nicht mehr die Alte – sie ging gemeinsam mit dem Testosteron zurück. “Aber da kann man mit einer Potenzpille nachhelfen.” Ralf Römer hätte so zwei bis vier Jahre leben können, vielleicht sogar länger.

Doch jetzt kommt die Wende, die Ralf Römer direkt auf den Operationstisch von Kurt Miller in der Charité führt. Ein Arzt der eigentlich seine Schlafstörung behandelte, schickte ihn zu einer Untersuchung mit einem Hightechgerät: ein Ganzkörperscan mit dem Computertomografen.


Patient: “Der Doktor hat sich beinahe mehr gefreut als ich.”

Wieder änderte sich die Realität, in der er sich gerade eingerichtet hatte. Römer sah in das strahlende Gesicht seines Arztes, der eine hochaufgelöste CT-Aufnahme in den Händen hielt. Darauf zu sehen waren Römers Becken und Beine, doch keine Metastasen. Der Krebs ist plötzlich doch heilbar. Römers trockener Kommentar: “Der Doktor hat sich beinahe mehr gefreut als ich.” Er selbst hatte sich mit seinem Schicksal abgefunden.

Die überraschende Diagnose bedeutete erneut eine ungewisse Zukunft. Und eine Entscheidung: Bestrahlen oder operieren? Beide Verfahren haben Nebenwirkungen. Bei einer Operation wird die gesamte Prostata entfernt. Werden dabei Nerven verletzt, drohen Inkontinenz und Impotenz. Auch die Samenbläschen und -leiter entnimmt der Chirurg. Will der Betroffene nach der Operation noch Kinder zeugen, sollte er vorher zur Samenspende, denn nach dem Eingriff ist er steril.


Radioaktive Bestrahlung

Den Krebs mit radioaktiver Strahlung zu beschießen, ist etwas schonender für die Kontinenz. Doch das geschädigte Gewebe kann danach nur noch schlecht operiert werden. Ermutigt von seiner Familie, entschied sich Römer zu der operativen Entfernung der Prostata. “Wenn ich schon eine Chance bekomme, will ich sie auch nutzen”, sagt er. Nach der letzten Untersuchung vermutete Römers Urologe sogar, dass nur ein Teil der Prostata befallen ist.

Doch die bildgebenden Verfahren sind zurzeit noch zu ungenau, um den erkrankten Teil des Organs zweifelsfrei zu bestimmen. Nur eine teilweise Entfernung der Prostata kommt deshalb heute noch nicht infrage. Genauso wenig wie eine punktgenaue Bestrahlung. Wäre das Karzinom mit Sicherheit zu lokalisieren, “könnten beispielsweise gezielt Seeds eingesetzt werden”, sagt Miller. Seeds sind kleine radioaktive Stifte. Sie werden in das Prostatagewebe eingepflanzt, um den Krebs zu bestrahlen – und somit zu zerstören. Im Fachjargon heißt das Brachytherapie.


Die Operation

Für Ralf Römer steht diese Therapie jedoch noch nicht zur Verfügung. Ihm wird die gesamte Prostata operativ entnommen. Deshalb halten nun drei Klammern seinen Unterleib geöffnet, bestrahlt vom hellen Licht der OP-Lampen. In wenigen Augenblicken wird Kurt Miller mit der Operation beginnen.

Römer bekommt von all dem nichts mit, eine Vollnarkose betäubt ihn. Um die Prostata zu entfernen, muss Miller sie zunächst freilegen. Dazu durchtrennt er die vom äußeren Schließmuskel kommende und in die Prostata mündende Harnröhre. Er muss sehr präzise arbeiten. Denn beschädigt er den Schließmuskel, muss sein Patient vielleicht ein Leben lang Einlagen tragen. Mit der Präparierschere trennt der Chirurg die Prostata von dem umliegenden Gewebe. Immer wieder zischt es, bläulicher Rauch steigt aus der Wunde auf. Es riecht, als hätte man einem Hähnchen das Federkleid abgefackelt. Der Geruch stammt von Millers Operationsinstrument, denn es steht unter Strom. Verletzte Blutgefäße werden so gleich verödet und der Blutfluss gestoppt. Trotzdem muss der Assistent immer wieder ausströmendes Blut absaugen.


Der Eingriff erfordert von den Chirurgen viel Körpereinsatz

Der Eingriff verlangt nicht nur Konzentration, sondern auch Körpereinsatz: Manchmal verschwindet der halbe Unterarm des Operateurs in der Bauchhöhle. Um die Prostata freizulegen, trennt er das umgebende Gewebe mit seinen Fingern ab. Das ist schonender für den Patienten. Und er kann seinen Tastsinn nutzen. Denn er greift von oben kommend unter die Prostata, wohin er nicht sehen kann. Will der Chirurg Potenz und Kontinenz erhalten, muss er dabei auf die Blutgefäße und Nerven achten, die in zwei Bündeln zusammengefasst entlang der Prostatakapsel verlaufen, die wiederum die Prostata umhüllt.

“Es ist so, als würde man ein gekochtes Ei aus seiner Haut pellen wollen”, sagt Millers Kollege, Christian Klopf, Leiter des Interdisziplinären Prostatakrebszentrums der Charité. Da sich der Krebs jedoch bevorzugt entlang der die Kapsel durchbrechenden Gefäße ausbreitet, birgt die Nervenschonung auch das Risiko, den Tumor nicht vollständig zu erwischen. Deshalb muss die letzendliche Entscheidung zwischen so schonend wie möglich und so risikoarm wie nötig vor dem Eingriff mit dem Patienten gemeinsam getroffen werden, ist Miller überzeugt. Der eine legt sehr viel Wert auf eine schonende OP. Der andere will auf Nummer sicher gehen. Natürlich gebe es auch medizinische Indikatoren, die die Entscheidung beeinflussen sollten.


Die Prostata – ein kastaniengroßes Organ

Wächst der Krebs sehr aggressiv, muss mehr Gewebe aus dem Körper raus. Nachdem Ralf Römers Prostata vom umgebenden Gewebe freigelegt wurde, kappt Miller den Samenleiter und löst zuletzt die Samenbläschen aus ihrer Verankerung. Nun hält er das kastaniengroße Organ in seinem grünen OP-Handschuh. Mit seinem Daumen wischt er das Blut weg. Zum Vorschein kommt hellgraues Gewebe. Ein vom Tumor befallenes Areal ist eigentlich gelblich. Auf den ersten Blick ist also nichts zu sehen. Einen genauen Befund kann erst das Labor liefern. “Einzelne Krebszellen sind viel zu klein, um sie mit dem Auge sehen zu können”, sagt er und legt das Organ mit den an ihm herabhängenden Samenleitern und -bläschen auf eine Metallschale.

Im Unterbauch von Ralf Römer klafft nun eine Lücke. Mit der Prostata ging auch ein ganzes Stück Harnröhre verloren. Damit die Harnblase wieder an die Harnröhre reicht,schiebt sie Miller einfach etwas nach unten. Die Neuverbindung von Harnröhre und -blase nennen Mediziner Anastomose. Sie nähen beide Enden mit einem selbstauflösenden Faden aneinander. Viel Fingerspitzengefühl ist dabei gefragt, denn die Stelle ist schwer zugänglich. Ein Blasenkatheter entlastet die Naht einige Tage, bis sie verheilt ist. Damit keine Metastasen im Körper zurückgelassen werden, schabt Miller auch die umgebenden Lymphknoten, über die sich der Krebs oft verbreitet, aus der Bauchhöhle.


Patient: “Für Sex würde ich mein Leben nicht weggeben.”

Vom Tumor befallene Knoten können vergrößert sein. Wieder ist nichts zu sehen. Eine Assistentin verpackt die gelben, pinienkerngroßen Knoten in einem Plastikröhrchen. Auch sie werden im Labor untersucht. Miller löst die Klammern, die die Bauchdecke geöffnet halten. Von der eben noch 15 Zentimeter großen Wunde – die Haut ist sehr dehnbar – ist nur noch ein zehn Zentimeter langer Schnitt zu sehen. Die Narbe wird mit sieben Zentimetern noch kleiner sein. Da der Schnitt in der Bauchmitte verläuft und somit keine Muskeln durchtrennt werden, wird auch der Wundschmerz erträglich sein. Drei Tage nach dem Eingriff geht es Römer “prächtig, obwohl sie mir den Bauch aufgeschlitzt haben”. Windeln werde er wohl nicht brauchen. “Es tropft ein bisschen”, sagt er. Kurz nach der OP sei das normal, haben ihm die Ärzte vor dem Eingriff gesagt.

Ob ihm seine Potenz geblieben ist, muss sich noch zeigen. “Natürlich würde ich mich freuen, wenn es noch klappt.” Aber Ralf Römer sieht das auch pragmatisch: “Für Sex würde ich mein Leben nicht weggeben.”




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