Künstliches Kniegelenk: Ersatz aus Titan

Über viele Jahrzehnte sorgt das Kniegelenk für geschmeidige Beweglichkeit. Doch im Alter nutzt es sich manchmal ab. Dann ist ein künstlicher Ersatz nötig

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Ein bisschen komisch ist das immer noch für Bernd Laurent. Der 69-Jährige im blauen Pullunder sitzt auf der Liege im Arztzimmer, lässt entspannt das linke Bein baumeln – und zu hören ist ein Klappern. Das Geräusch kommt von Metall-, Titanund Kunststoffteilen in seinem Knie. Vor fünf Jahren wurde ihm ein neues Kniegelenk eingesetzt, eine 20 Zentimeter lange Narbe zeugt davon. Dass das Knie heute im entspannten Zustand klappert, ist ein gutes Zeichen. “Dann liegt keine Sehnenverkürzung vor”, sagt Wolfgang Noack.


Der ehemalige Chefarzt der Orthopädie am Evangelischen Waldkrankenhaus Spandau hat das Knie operiert. Die Routineuntersuchung heute zeigt, dass das Knie voll beweglich ist. So sehr, dass es den pensionierten Elektrotechniklehrer Laurent selbst erstaunt. Die Schmerzen beim Laufen hatten ihm vor 20 Jahren eine recht unbewegliche Zukunft prophezeit und seinem liebsten Hobby, dem Tennisspielen, ein Ende gesetzt.


Statt des Knies wechselte Laurent damals zunächst die Sportart: Golf hatte er sich schon immer gut vorstellen können. Doch auch hier war die Freude nur von kurzer Dauer. Denn beim Schwungholen mit dem Golfschläger muss der Schwerpunkt von einem Bein aufs andere verlagert werden. Wie sich das mit kaputtem Knie anfühlte, ist Bernd Laurents Mimik anzusehen, wenn er sich daran erinnert. Und die Schmerzen nahmen nicht nur bei Belastung zu: “Das Ruhighalten war genauso schlimm”, sagt Laurent.

 

Wie ein Stoßdämpfer schützt die Knorpelscheibe das Gelenk

Der Grund für das Leiden, das Laurent zunächst das Handicap vermieste und später auch den Schlaf, ist auf zwei Röntgenbildern zu sehen, die Noack vor sich hat: Im linken Knie scheinen sich die strahlend weißen Oberschenkel- und Unterschenkelknochen zu berühren. Von der Knorpelscheibe, dem Meniskus, der sich dort als “Stoßdämpfer” befinden sollte, ist an dieser Stelle nichts mehr übrig.


Und noch etwas ist zu sehen: Die bei Männern typische Varus-Fehlstellung, im Volksmund O-Beine, die den übermäßigen Knorpelverschleiß überhaupt erst ausgelöst haben könnte. Durch diese Fehlstellung wird das Kniegelenk seitlich und damit an der falschen Stelle belastet. “Eigentlich sollte der Schwerpunkt direkt über dem Schienbein liegen”, sagt Noack. Mit einem Lineal verlängert er Bernd Laurents Oberschenkelknochen auf dem Röntgenbild. Die Linie endet fünf Zentimeter neben dem Fuß. Abgesehen vom Gelenkaustausch ging es in Laurents OP auch darum, das Bein wieder in die richtige Stellung zu bringen. Was sich über Jahre verformt hat, bringen die Ärzte im Krankenhaus in 45 Minuten wieder in Ordnung …


An diesem Vormittag ist es für Liselotte Schwandorf so weit: Sie liegt bereits in Vollnarkose in einem der vier Operationssäle. Sie ist mit blauem OP-Tuch abgedeckt. Liselotte Schwandorfs dunkle Haare sind unter einer OP-Haube verborgen, sie hat etwas Wimperntusche und Rouge aufgetragen und ein Lächeln im Gesicht. Doch das Operationsteam hat nur das linke angewinkelte Knie der 69-Jährigen im Blick. Das ist unbedeckt und von gleißend hellen Lampen angestrahlt.

 

Eine Knieendoprothese zu implantieren, ist anspruchsvoll

Die Utensilien, die auf den Rolltischen um die Liege aufgereiht sind, erinnern mehr an eine Bildhauerwerkstatt als an einen Operationssaal: Hammer, Bohrer, Meißel, Zangen. Der Eingriff hat aber tatsächlich mit Kunst zu tun: Er gilt unter Orthopäden als einer der anspruchsvollsten.


Zunächst wird Liselotte Schwandorf eine schwarze Manschette um den Oberschenkel gelegt und so fest geschlossen, dass sich das Blut darüber staut. Operation unter Blutleere heißt das im Medizinerjargon. Als der Chirurg den ersten etwa 20 Zentimeter langen Schnitt auf dem Knie setzt, öffnet sich die Haut von selbst über dem angewinkelten Knie zu zwei Seiten, Blut fließt dabei kaum. Darunter kommt die weiße Kniescheibe zum Vorschein, die bei Liselotte Schwandorf noch gut erhalten ist. Bei vielen anderen Kniepatienten ist sie durch die Fehlstellung so stark abgenutzt, dass sie durch eine Kunststoffscheibe ersetzt werden muss. Bei Liselotte Schwandorf werden nur die Nervenfasern durchtrennt, die sich um die Scheibe gebildet haben. Denn sie sind mitverantwortlich dafür, dass ihr jeder Schritt große Schmerzen verursachte.


Dann setzt der Chirurg einen kleinen Schnitt an der Oberschenkelsehne und klappt Sehnen und Kniescheibe zur Seite. Darunter liegt das Kniegelenk, in dem sich Oberschenkelknochen und Schienbein berühren. Vom gelblichen Knorpel dazwischen ist nicht mehr viel zu sehen. Dafür sind an der Stelle, wo die Knochen aufeinanderliegen, kleine Rillen zu erkennen – das Ergebnis jahrelangen Abriebs.

 

“Wenn die Knorpelschichten weg sind, hilft wirklich nur noch eine Operation.”

Manche Patienten versuchen den Knorpelschwund noch mit Tabletten und Spritzen aufzuhalten, sagt Operateur Wolfgang Noack. Doch das hilft eher dem Portemonnaie des Therapeuten, der die Maßnahmen anbietet, als dem Patienten. “Wenn die Knorpelschichten weg sind, hilft wirklich nur noch eine Operation.”


Zunächst nehmen sich die Operateure den Oberschenkelknochen vor. Um ihn für die Prothese vorzubereiten, sägen sie mit einer Pressluftsäge die Rundungen am Knieende des Knochens ab. Es bleiben vier Kanten, auf die eine Probeprothese gesteckt wird. Durch zwei Löcher setzt der Arzt Bohrungen in den Knochen. Zwei Stifte an der Innenseite der Metallprothese passen perfekt dort hinein. Damit ist der erste Teil der Prothese, eine glänzende Metallkomponente, die dem Originalknie ähnelt, fixiert.


Am oberen Ende des Schienbeins wird jetzt von außen eine Halterung befestigt und eine senkrechte Stange parallel zum Schienbein eingesetzt. Eine weitere Stange schiebt der Chirurg in den hohlen Schienbeinknochen. Berühren sich beide Stangen in einem zuvor errechneten Abstand mehrere Zentimeter über dem Knie, sind sie richtig justiert. Nun kann eine Auflagefläche angebracht werden, auf der die Knochensäge angesetzt wird. Der nächste Sägeschnitt, der den oberen Teil des Schienbeins durchtrennt, ist entscheidend: Durch seinen Winkel kann die Fehlstellung des Beines ausgeglichen werden. Auch bei Liselotte Schwandorf liegt eine Fehlstellung der Beine vor: Die Valgus- Stellung, umgangssprachlich X-Beine, kommt bei Frauen am häufigsten vor.

 

Auch das künstliche Gelenk ist nicht frei von Verschleiß

Jetzt wird der untere Teil der Kniegelenksprothese angepasst. Acht Größen stehen zur Auswahl. “Da ist für jeden etwas dabei”, sagt Chirurg Noack. Deshalb rät er Patienten davon ab, sich ein individuelles Kniegelenk für viel Geld anfertigen zu lassen. Ist die richtige Größe gefunden, wird ein mintfarbener Zement angerührt, mit dem die untere Komponente eingesetzt wird. Er riecht nach Lösungsmittel, wird innerhalb weniger Minuten bis zu 60 Grad heiß – und anschließend so fest wie Beton. Zur fertigen Knieprothese fehlt jetzt nur noch die Polyethylen-Scheibe, eine Art künstlicher Knorpel, der die Stoßdämpferfunktion in Zukunft in Liselotte Schwandorfs Knie übernehmen wird.


Während die Metall- und Titanteile ein Leben lang halten können, muss dieses Verschleißteil im Schnitt nach zwölf bis 15 Jahren in einem kleinen Eingriff ausgetauscht werden, erklärt Noack. Zum Schluss testen die Chirurgen am offenen Knie, ob das Gelenk bei Alltagsbewegungen herausspringt. Alle Berechnungen waren korrekt: Das Gelenk hält.


Solche Knie-Operationen sind in Deutschland recht häufig und werden in vielen Kliniken durchgeführt, allein in Berlin und Umgebung sind das 40 Krankenhäuser – so auch in der Havelklinik. Das Belegkrankenhaus befindet sich ebenfalls in Spandau. Hier operieren niedergelassene Orthopäden ihre Patienten, die sie auch in der Praxis betreuen, und nutzen für die Eingriffe das Personal und die Technik der Klinik quasi als “Mieter”. Andreas Pingsmann ist einer von ihnen. Der 50-Jährige hat seine Praxis in der Biberburg, einer Praxisgemeinschaft in unmittelbarer Nähe.

Prothesen: Es müssen nicht immer die “high performance”-Modelle sein

Die OP-Techniken sind bei diesen Eingriffen ähnlich, aber wahrscheinlich selten hundertprozent gleich. Auch die Wahl der implantierten Systeme unterscheidet sich oft von Operateur zu Operateur, von Klinik zu Klinik.
Möglich ist zum Beispiel auch eine zementfreie Implantation eines Kniegelenks, bei der die Prothese nur durch die Knochenspannung gehalten wird. Doch dazu muss die Knochensubstanz perfekt sein, und das ist eher bei jüngeren Patienten der Fall, sagt der Orthopäde.


Pingsmann verwendet Kunstknie aus einer Kobalt- Chrom-Legierung. Das Gleitmaterial dazwischen, das die Funktion der natürlichen Knorpelschicht übernimmt, ist Polyethylen. Eine relativ teure Prothese: 2000 Euro das Stück. Andere kosten 1600 Euro oder auch weniger.


Trotzdem: “Ein solches Kunstgelenk bedeutet einen großen Zuwachs an Lebensqualität für die Betroffenen – da ist der Preis verhältnismäßig günstig.” Pingsmann setzt auf die bewährten Systeme: “Das Modell ist seit 1977 über 800 000 Mal eingesetzt worden und hat in der Zeit auch schon einige Umbenennungen der Marketingstrategen hinter sich. Jetzt heißen sie “high performance”, davor auch schon mal ” classic.” Das “klassische” ist eben das Bewährte. “Und da ist dann auch die Erfolgsquote hoch”, sagt Pingsmann, der schon mehr als 800 Knieprothesen implantiert hat. “Nach zehn Jahren funktionieren die Prothesen bei 95 Prozent der Patienten, nach 15 Jahren noch bei 92 Prozent.” Eine gute Quote.

 

In Übung bleiben: Mindestens 50 Gelenke müssen jedes Jahr pro Klinik implantiert werden

Bewährt – so will es das deutsche Gesetz – sollen auch die Operateure von Knieprothesen sein. Deshalb schreibt der Gesetzgeber Mindestmengen vor. Jedes Krankenhaus, das Knieprothesen implantieren will, muss das mindestens 50 Mal pro Jahr tun. So soll eine gewisse Erfahrung und Routine gesichert werden. Über die Erfahrung der einzelnen Operateure sagt solch eine Klinikmindestmenge allerdings wenig aus. Pingsmann selbst implantiert pro Jahr rund 80 Knieprothesen. Die Mindestmengenregel führte dazu, dass auch in Berlin weniger Krankenhäuser Kunstknie implantieren als noch vor fünf Jahren. Und andere, die damals unter 50 Knieprothesen lagen, machen plötzlich mehr davon.


Wird gar zu viel operiert? “Die Chirurgen stehen zueinander in harter Konkurrenz”, sagt Andreas Pingsmann. “Da würde es sich schnell rumsprechen, wenn Patienten keine Besserung nach dem Eingriff verspürten. Und diese Verbesserung gibt es nur, wenn es vorher einen hohen Leidensdruck durch die Bewegungsschmerzen gab.”


Acht Kilometer von der Havelklinik entfernt, hat Wolfgang Noack den Eingriff bei Liselotte Schwandorf erfolgreich beendet. Sie wird noch zwei Schläuche im Knie haben, durch die Nachblutungen ablaufen sollen. Danach sollte sie das Knie aber schon ein wenig bewegen, damit es nicht wieder versteift. Zudem muss die Muskelatrophie, eine Verkürzung, die durch jahrelange Fehlhaltung entstanden ist, wegtrainiert werden. “Aber das sollte behutsam geschehen”, sagt der ehemalige Chefarzt Noack. “Wenn es weh tut, fürchten sich die Patienten vorm Training und geben es auf.”


Für Bernd Laurent, der heute zur Nach-Untersuchung beim Arzt ist, stand das nie zur Debatte. Drei Wochen Reha brachten ihn wieder auf Trab, ein halbes Jahr später wanderte er durch Ägypten. Und er macht Yoga. Jeden Morgen begrüßt er nun den Tag mit einem Sonnengruß. Das hilft nicht nur dem Knie, sondern auch dem Geist.

*Name geändert



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